【職業災害】職災勞工自費之醫療費用,是否為必需醫療費用?可請求雇主補償嗎?

可欣(化名)在診所擔任助理工作。某日,可欣從二樓診間下樓時,因腳步沒踩穩,不慎從二樓的階梯直接重摔至一樓,造成骨折。就醫後,施行開放性復位及內固定手術,並在醫師的建議下使用鈦合金鋼板進行固定。可欣住院10天,共支出132,000元的醫藥費,包括:4,000元/日的單人房、8萬元的鈦合金鋼板以及1.2萬的部分負擔

可欣覺得這筆醫藥費是因職災導致的花費,理應由公司來吸收,於是將醫療單據提交給公司;但公司認為無論是病房還是固定鋼板,都有其他健保給付之選項可替代,並非必需之醫療費用,因而拒絕可欣的請求。可欣訝然之餘,不禁想問:公司的主張合理嗎?難道職災勞工沒有選擇更好醫療品質的權利嗎?

 

按照勞基法第59條第1款之規定,勞工受傷或罹患職業病時,雇主應補償其必需之醫療費用;雖然有勞保的職災醫療給付可用以抵充,但勞保僅針對部分負擔以及膳食費的半數進行給付(連掛號費都沒有),因此,一旦職災勞工有其他健保不給付之自費醫材或手術費的支出時,是否還可以依據勞基法第59條請求雇主補償,往往形成勞雇之間角力的區塊。

 

惟若以勞基法第59條之文字觀之,雇主補償之範圍係以「必需」之醫療費用為前提,然何謂「必需」之醫療費用呢?關於此部分,勞動部過往做出如下之解釋:

  • 行政院勞工委員會84年5月9日台勞動三字第112977號函

勞工因職業災害所生之醫療費用,雇主應予補償,但同一事故勞保之醫療給付,雇主得予抵充,如仍有不足,雇主仍應補償。特別護士費、病房費如屬醫療所必需並由醫療機構出具證明者,即屬勞動基準法第五十九條第一款所稱之醫療費用,應由雇主補償之。至於伙食費則不包括在內。

  • 行政院勞工委員會84年5月10日台勞動三字第115057號函
  1. 勞工因職業傷害,勞保醫療給付不足,而確有繼續醫療之必要者,應由雇主負責補償,……….所稱「‥‥『有繼續醫療之必要』………」係指勞工職業傷害,醫師認定有繼續醫療之必要,即應由雇主負責補償其勞保醫療給付不足之醫療費用;若醫師未認定,而勞雇雙方約定有繼續醫療之必要者,亦同。
  2. 病房費如經醫師或醫療機構出具證明為必要者,應由雇主負擔。至於伙食費、證明書費用則不屬醫療費用。

 

由上述兩則函釋可知,當勞保醫療給付有不足時,即由雇主負擔補償之責;而勞工保險條例施行細則第59條第2項亦規定,除本條例及本細則另有規定外,保險人支付之醫療費用,準用全民健康保險有關規定辦理,而即將於111年5月1日施行之「勞工職業災害保險及保護法」也有相同之規範(第38條第4項)(註一)。因此,當健保之給付有不足時,雇主依然得負起職災必需醫療費用補償之責,蓋不得因健保未予給付即謂其非屬必要,而可免除此項義務。提供以下兩則判決作為參考:

  • 台灣高等法院高雄分院110年度勞上易字第8號

被上訴人主張因系爭傷害支出108年9月23日至109年2月13日之醫療費用70,129元,並提出收據為證。上訴人抗辯:被上訴人自費骨水泥材料費,非無其他健保給付材料可替代,該材料費應非醫療必要費用,且其自費取得證明書及支出膳食費,亦非必要費用云云。然被上訴人自費支出材料費58,947元為使用低溫骨水泥,使用自費醫材併發症較少、安全性高,有醫療必要性;膳食費(或疾病營養補充)為餐點費用,主要係提供熱量,有醫療必要性等節,業經高醫函覆明確,是被上訴人自費支出此部分費用應認有其必要性,得予准許。而被上訴人自費使用低溫骨水泥既經醫師認定確有必要,自不因此類材料有無健保給付而有不同,併此敘明。

  • 台灣高等法院109年度勞上易字第48號判決

查被上訴人於107年4月18日在工作場所,因在岸上執行吊掛護基方塊工作,於攀爬鋁梯時,因鋁梯斷裂而跌落,致受有右內踝骨折、右側遠端脛股平台骨折傷勢,已如前述,其受傷與執行職務行為間有相當因果關係,堪認屬職業災害至明。又被上訴人因系爭職災事故已支出醫療費用7萬6,519元乙情,為兩造所不爭執,並有羅東博愛醫院醫療費用收據可稽。陳啓文即海港工程行、騰駿公司雖抗辯:其中特殊材料費7萬1,500元,因被上訴人無須加裝特殊材料亦可達到治療效果,無支出之必要云云,並提出文章為憑。查被上訴人於羅東博愛醫院之主治醫師韓步禹以醫師說明表表示:特殊材料費是固定骨折使用鈦合金符合人體工學骨板,因被上訴人受傷位置在遠端脛骨且傷及足踝關節面,必須用此特殊骨板才能達到治療效果,否則後續併發症將會影響被上訴人恢復良好與否等語,有該醫師說明表可稽,足見主治醫師係依被上訴人受傷位置,並考量併發症及術後恢復情形,於手術中加裝鈦合金骨板。又經林口長庚醫院鑑定,亦認:被上訴人跌落致右踝關節粉碎性骨折,為複雜骨折類型,特殊材料費係根據解剖構造設計之自鎖式鈦合金骨板,於關節面十分粉碎之病人,此內固定物方可維持手術骨折復位後之關節面進而達到良好的治療效果,有該院109年1月6日函可憑,足見因被上訴人為關節粉碎性骨折,確有使用該特殊材料以達到治療效果。至陳啓文所提出之文章並非針對被上訴人之情形,且其中中山醫學大學附設醫院衛教天地、李勝勛骨科醫師文章亦記載:遇到粉碎或複雜型骨折,傳統鋼板在固定上不盡理想,原則上比較粉碎型、靠近關節之骨折使用自費骨材效益較大等語,而被上訴人確係粉碎性、複雜骨折,並經主治醫師診斷應使用特殊材料,益徵該特殊材料確屬必需之醫療費用。陳啓文即海港工程行、騰駿公司抗辯健保給付之材料可達同等復位治療效果,醫師實係著重考量特殊材料費較有商業利益,被上訴人並無加裝特殊材料之必要云云,自不足取。

 

可見,健保不給付之醫療費用,是否真有「必需」,仍應由醫師從醫學專業的角度來進行判斷,方可確認,而不可直接以健保給付與否做為認定之標準。因此,案例中可欣所支出之單人病房與鈦合金鋼板等醫療自費,是否應由雇主予以補償,亦應由專業醫師來進行評估才是。

 

(註一)

為使「勞工職業災害保險及保護法」關於醫療給付的診療範圍與醫療費用有所依循,勞動部於111年3月2日以勞動保3字第1110150109號令發布「勞工職業災害保險醫療給付項目及支付標準」,其中第四條明定,被保險人(即勞工)經認定有醫療上需要,選用需自付差額之特殊材料品項者,得向保險人申請差額費用。因此,未來勞工因職災而支出健保不給付之材料費時,就有機會透過勞保局來獲得給付。

 

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